EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA Xª VARA DE FAMÍLIA E SUCESSÕES DA COMARCA DE ______________/____
PROCESSO N º ____________________________________
ELROY, menor impúbere, representada por sua genitora JANE, (qualificação completa), por seu/sua advogado(a) e procurador(a) adiante assinado, nos autos da AÇÃO _____________________________, que é movida por GEORGE, vem à presença de Vossa Excelência, para requer:
1. A juntada da procuração ad judicia;
2. A concessão dos benefícios da Justiça Gratuita, na forma do art. 5°, LXXIV e 24, XIII, da Constituição Federal e dos artigos 2° a 4° da Lei n° 1.060/50, por ser a ré pobre na acepção jurídica da palavra não tendo meios suficientes para suprir as custas e despesas do feito, sem que isso lhe prive dos recursos indispensáveis ao próprio sustento, conforme declaração anexa;
Termos em que pede deferimento.
Localidade, (dia) de (mês) de (ano).
ADVOGADO(A)
OAB/XX nº XXX.XXX
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