EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA____ VARA DE FAMÍLIA E DAS SUCESSÕES DA COMARCA DE ______________/___
PROCESSO N º ________________________________________
GEORGE, devidamente qualificado nos autos epigrafados da AÇÃO DE ___________________, que move em face de JANE, por intermédio de seu/sua advogado(a) e procurador(a), vem perante Vossa Excelência, requerer que seja designada audiência de mediação, prevista no artigo 334 do Código de Processo Civil.
Termos em que,
Pede deferimento.
(Local), (dia) de (mês) de (ano).
Advogado(a)
OAB/XX nº XXX.XXX
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